医院医保

    作为一个定点医疗机构，我院已与省、市、城关区签订定点医疗机构协议，已经申报了七里河区定点医疗机构。
一． 门诊

       医保人员到医院门诊就诊，按医院门诊就诊流程进行，其费用可持社保卡用个人帐户刷卡支付，个人帐户不足支付的，由医保人员现金支付。

二． 医院及其流程

(一)登录

      医保人员因病情需要住院治疗的，应持以下证明到医保管理部门办理住院登录手续。危重患者可先住院，3日内可补办登录手续。严禁在社报卡未登陆前就先将普通病人收治入院。

1  主治医师开具的住院证（附门诊病历）
2  单位介绍信（区医保参保人员须到区医保局换取正规介绍信）
3  医疗保险证
4  社保卡（省医保、区医保无需此卡）
5  本人身份证（带复印件）
登录后将医疗保险证、社保卡、身份证复印件及单位介绍信交医院医保管理部门保存。

（二）审批

    医院医保部门应严格住院标准，对符合规定条件的，方可批准住院，未经批准者，不能按医保人员对待。对入院诊断要严格把关，医保不予支付费用诊疗项目主要包括：

1． 服务项目类
（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费；
（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

2．非疾病治疗项目类
（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术；
（2）各种健康体检；
（3）各种预防、保健性的诊疗项目；
（4）各种医疗咨询、医疗鉴定。

3．诊疗设备及医用材料类
（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束（CT）、眼科准分子激光治疗等大型医疗设备进行检查、治疗项目；
（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
（4）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4．治疗项目类
（1）各类器官或组织器官源或组织源;
（2）除肾脏、心脏膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
（3）近视眼矫形术；
（4）器官疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用包括：
1．就（转）诊交通费、急救车费；
2．冷暖费（空调费）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电冰箱及损坏公务赔偿费；
3．陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
4．膳食费；
5．文娱活动费以及其他特殊生活服务费用。

医疗保险不予支付：
★ 严重自然灾害和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人发生的医疗费用。
★ 因公（私）出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
★ 交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；
★ 违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；
★ 基本医疗保险制度建立前发生的医疗费用。

（三）入院
    医保人员持经批准签字的入院证及其它住院手续到住院部，住院部应进一步核实参保人员手续后才能按参保人员对待并保存相关证件，按医保有关规定进行疾病诊治工作。
（四）出院
    参保人员经过住院治疗，符合出院条件的，医院应及时办理出院手续。出院时医保人员应结清个人承担的费用，领回本人医疗保险证及社保卡。应由统筹基金支付的医疗费由医保局（中心）与医院结算。医院开具的《医保费用住院专用收据》经医保人员或家属签字后方可生效（指手工开票）。
（五）参保人员需转诊、转院治疗的，一般由低等级医院转往高等级医院。（我院为二级专科医院，只能转往三级甲等医院。）同级别医院之间相互转诊，只限于转出医院缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。  参保人员未经批准自行转诊、转院的，其就医所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹金不予支付。

三.    住院医保人员预交费用

      参保人员在办理住院手续时，医院应收取医保人员自付的住院起付标准费用550元。还要根据治疗需要预交一定的预缴金，预缴金主要用于参保人员自付部分的医疗费用，出院时预缴金多退少补。参保人员在当年内多次住院的，从第二次住院起，按所住医院的等级，起付标准依次递减20％，但最低起付标准不能低于50％（我院275元）。
     统筹基金采用：分段计算，累计支付的办法，起付标准以上不足6000元的个人承担15%;6000以上不足12000元部分，本人承担10％；12000至26000元个人承担5％。住院费用年度最高支付限额为26000元。超过最高限额的医疗费用，基本医疗保险经费统筹基金不予支付。退休人员起付标准和最高限额与职工相同，本人承担比例相应分别为12％、8％、4％。

四.    住院结算程序与审核办法

    医保人员出院时要由医保部门对基本医疗保险用药范围、诊疗项目和服务设施范围与支付范围等情况及超出医保支付范围的项目是否经病人或家属同意签字等进行审核，并要注意：
1．病人医疗费用中的药品费用不能超过住院总费用50%，
2．药品管理是否规范，医保药品（甲乙类）的使用率达85%以上；
2．自费药品费用不能超过总费用的10％，
3．自付医药费用市医保局不能超过30％，省医保局规定不能超过20％（指总费用）；
4．大型设备检查阳性率二级医院达50％以上；
5．起付标准以上，最高限额以下个人按规定自付费用。
6．“一日清单”是否落实。
7．医保档案、病历是否真实完整，各种医疗文书是否完整、真实。
8．医院向医保人员提供超出基本医疗保险支付范围的药品，诊疗项目，晶体材料和服务设施范围的由其主管医生负责向医保人员或其家属详细谈清自费项目及价格，应由医保人员承担费用，必须征得医保人员或其家属同意并签字。

五.    省、市、城关区医疗保险经办机构医保结算

     省市区医保机构医保费用结算按照以定支，收支平衡，略有结余的原则。采取分级定额管理的办法，及不同级别医院医保医疗费用的结算定额不同。

六.   省市医保机构、年终期末结算

     省市医保管理机构，根据年终考核结果，支付基本医疗保险费用预留额度。根据医院当年年均住院医疗费用，实行超支分担，节余共享。

七.    考核与处罚

（一）省市医疗费用机构对医院费用结算实行按月审核与不定期检查，抽查相结合的办法进行。医院必须严格执行省市医疗保险的各项规定配备相应人员负责管理医保人员的医疗费用，并提供费用结算所需的有关材料。若接到医保人员投诉发现问题时，可暂缓给付医疗费用，待调查核实。对不符合规定的医疗费用不予支付。具体考核办法另行制定。

（二）医院及其工作人员有下列行为之一的医保管理机构不予支付相应费用，已经支付的予以追回。对拒不整改或整改无效的，解除与其签定的服务协议。

1  冒充顶替，将非医保人员的医疗费用列入基本医疗保险基本支付范围的。
2  不严格执行诊疗常规和操作流程，重复做大型设备检查的，不执行出入院和住院标准的；
3  违反物价部门规定，擅自增加收费项目，提高收费标准，不执行药品价格规定的
4  采取病人挂名住院或安排病人住超标准病房，并将费用列入医保基金支付范围的
5  分解住院人次，随意减免起付标准的；
6  其它违反基本医疗保险有关规定的。
    对医院工作人员滥用职权，徇私舞弊，玩忽职守，使基本医疗费流失的，由劳动保障部门追回流失的保险费，并给以行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。

八. 有关家庭病房、转诊、转院等均按省市医保机构有关规定执行。
   
员工参保
    基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。退休人员不缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员按上年度社会平均工资的4.5％缴纳，至少缴够10年，如缴不够退休时一次性补够。

一、 生育保险
     2007年有四家医院取消定点医院资格：兰大二院，陆军总院，省二院（铁路中心医院），三毛厂职工医院。
生育保险费由用人单位按全部职工上年度缴费工资总额1％缴纳。
职工个人不缴纳生育保险费。
（一） 生育保险就医的范围
1. 计生项目：放置（取出）子宫内节育器，人工流产术，引产术，绝育及输卵管吻合术。
2. 产科项目：产前检查、正常产、剖宫产。
（二） 按病种结算定额标准
1． 计生项目：
人工流产110元
放、取环术各30元
引产术：16周以内1100元，16周以上1250元
绝育术1600元
输卵管吻合术3500元
2． 产科项目：
产前检查330元
正常产1700元
剖宫产3300元
二、 工伤保险(略)