(一)发病原因

　　与视网膜本身状况玻璃体情况及眼球本身甚至遗传因素都有关系

　　(二)发病机制

　　1.视网膜变性与裂孔形成　由于视网膜构造复杂血供独特易于因种种原因引起变性周边部与黄斑部为变性好好部位视网膜变性是视网膜裂孔形成的基础在裂孔发生之前常见下列改变

　　(1)格子样变性：格子样变性与视网膜脱离关系最为密切由此产生裂孔者占裂孔性脱离眼的40%在正常眼球中亦可见到约为7%格子样变性发病无种族及性别差异侵犯双眼其形成和位置常有对称性多见于颞侧或颞上象限的赤道部与锯齿缘间呈梭形和条状边缘清晰的岛屿样病灶长轴与锯齿缘平行病灶面积差异很大长右从1DD到1/2圆周以上宽从0.5DD到2DD不等病灶视网膜变薄有许多白色线条交错排列成网格门面这种线条与病灶外的视网膜血管相连实际上就是闭塞或带有管状白鞘的末梢血管病灶内有时还可见到白色素团块分布称为色素性格子样变性色素来源于视网膜色素上皮层

　　(2)囊样变性：好发于黄斑部及颞下侧锯齿缘附近边缘清楚圆形或类圆形暗红色小腔隙可融合成大囊腔故大小差异很大发生于眼底周边部的网状囊样变性成为簇状而略显高起的小红点附近玻璃体有纤维状或颗粒状混浊黄斑部囊样变性初起时呈蜂窝状小囊腔无赤光检查时特别明显周边部或黄斑部的小囊腔逐渐相互融合成大囊腔前壁常因玻璃体牵引而破裂但只有在前后壁的有破裂时才成为真性裂孔而引起视网膜脱离

　　囊样变性是由多种原因(如老年性改变炎症外伤高度近视等)影响了视网膜营养代谢引起其神经成分分解从而在其内丛状层或内外核层中形成腔隙的一种改变腔隙内充满含有粘多糖成分的液体

　　(3)霜样变性：大多发生于赤道部和锯齿缘附近视网膜表面可见到一些由细小白色或略带黄色发亮颗粒覆盖的区域厚薄不匀如同视网膜上覆盖了一片霜此种变性可单独出现也可和格子样变性囊样变性同时存在霜样变性靠近赤道部并融合成带状者亦称蜗牛迹样变性

　　(4)铺路石样变性：一般见于40岁以上的近视眼患者双眼多见好发于下方周边部眼底表现为具有色素性边缘的淡黄色圆形或类圆形境界清楚的多发性萎缩病灶大大小小的病灶列成一片呈铺路石样病灶中央部脉络膜毛细血管网萎缩露出脉络膜大血管甚或苍白色巩膜变性区如受到玻璃体牵引起则导致视网膜裂孔形成

　　(5)视网膜加压发白和不加压发白：将巩膜压陷后眼底的隆起部变为不透明的灰白色称为加压发白病变进一步加重时即使不加压也呈灰白色称为不加压发白其后缘有时形成一清晰的嵴多见于上方眼底周边部被认为是玻璃体牵引的一个指征如玻璃体后脱离扩展此后缘可被撕开而形成裂孔

　　(6)干性视网膜纵向皱襞：皱襞自锯齿状缘的齿缘间向赤道部方向伸展是过度生长视网膜组织的折叠一般无需治疗但亦有在皱襞后端客观上玻璃体牵拉而发生裂孔之可能

　　2.玻璃体变性　为引起视网膜脱离的又一关键因素正常情况下玻璃体为一透明胶状结构充填于眼球内后部4/5的空腔内对视网膜神经上皮层贴着于色素上皮层有支撑作用除在睫状体扁平部到锯齿缘以及在视盘周围和视网膜有粘连外其他部位仅和视网膜内界膜紧紧相附但并无粘连

　　视网膜脱离发生前常见的玻璃体变性改变有：互有联系的玻璃体脱离液化混浊膜形成浓缩等

　　(1)玻璃体脱离(detachment of vitreous body)：玻璃体脱离是指玻璃体临界面与其紧密接触的的组织之间出现空隙多见于高度近视眼及老年患者玻璃体各个部位的外界面均可发生脱离以玻璃体后脱离上脱离为常见与视网膜脱离的关系亦比较密切

　　玻璃体脱离的原因主要是玻璃体中透明质酸解聚脱水在玻璃体内形成一个或多个小液化腔并相互融合形成较大的腔隙如腔隙中的液体突破玻璃体外界面进入视网膜前使玻璃体和视网膜内界膜间发生分离如果脱离处与视网膜有某种病理性粘连可因牵引而发生视网膜裂孔

　　(2)玻璃体液化(fluidity of vitreous body)：玻璃体液体是玻璃体由凝胶状态变为溶解状态是玻璃体新代谢障碍所引起的胶体平衡破坏亦以高度近视及老年患者为常见液化一般从玻璃体中央开始出现一光学空间逐渐扩大也可以多个较小液化腔融合成一较大的液化腔液化腔内有半透明灰白色丝束样或絮状物飘浮晃动

　　(4)玻璃体混浊和浓缩(vitreous opacities and concentration)：玻璃体混浊原因很多但与原发性视网膜脱离有关者均由玻璃体支架结构破坏所致因此常与玻璃体脱离液化同时存在混浊的纤维条束有导致视网膜裂孔的可能

　　所谓玻璃体浓缩也是一种玻璃体混浊是在玻璃体高度液体时支架结构脱水变性而形成的不透明体故可称为萎缩性浓缩(atrophic concentration)与前列玻璃体脱离时外界面的膜样混浊玻璃体液化腔内的丝束样或絮样混浊等相比性质上并无多大差异仅是和度上更加严重对引起视网膜脱离的危险性亦更加强烈而已

　　(4)玻璃体膜形成：也称视网膜周围广泛性增殖膜(massive perietinal proliferative membrane)共形成机理十分复杂目前尚未完全清楚可能有神经胶质细胞游离色素上皮细胞及其转化成的巨噬细胞成纤维细胞等参与增殖膜沿视网膜前后界面或玻璃体外界面生长收缩后可以牵拉视网膜发生皱缩形成一些固定的粘连性皱襞或星形皱襞甚至使整个后部视网膜皱缩在一起形成一个闭合的漏斗状

　　此种增殖膜见于视网膜脱离前脱离中及陈旧性脱离的患者发生于脱离前者也是引起视网膜脱离的一个重要原因

　　综上所述所谓原发性脱离仅是一个习惯用语实际上都是继发于视网膜与玻璃体的变性视网膜裂孔与玻璃体液化脱离和对视网膜的病理性粘连是引起原发性视网膜脱离的两个必备条件缺一不可例如临床上发现有些病例已有明确的视网膜裂孔只要玻璃体健康就不会发生视网膜脱离同样仅有玻璃体变性改变而视网膜无裂孔时也不会发生视网膜脱离例如有人观察45～60岁人65%有玻璃体后脱离其中仅有少数发生了视网膜脱离这也说明视网膜脱离是视网膜变性和玻璃体变性互相影响共同作用的结果视网膜裂孔往往是各种各样表现的变性基础上受到玻璃体病理性粘连牵引而形成玻璃体液化脱离一方面减弱了对视网膜神经上皮层贴附于色素上皮层的支撑力另一方面液化了的玻璃体自裂孔灌注于神经上皮层下

　　此外有人见到视网膜裂孔多发生于眼底上下斜肌附着点的相应处因此推测裂孔与此等肌肉运动的牵引有关也有人发现多数患者回忆有眼底部轻微外伤史而认为脱离与外伤有关事实上除严重眼球钝伤等少数特殊情况外斜肌牵引和外伤仅可认为视网膜脱离的诱因

　　3.危险因素

　　(1)与近视眼的关系：视网膜脱离多发生于近视眼患者在较大样本孔源性视网膜脱离病例中近视屈光度在-6.00D以上的病人很多近视眼中孔源性视网膜脱离的发病年龄较正视眼者轻近视眼的病变主要在眼球的后节自赤道起始眼球后节渐渐扩张脉络膜的毛细血管层萎缩变薄甚至消失视网膜也继发变性萎缩同时玻璃体也出现液化具有这些致病因素便容易发生视网膜脱离

　　(2)眼外肌运动的影响：4条直肌的止端位于锯齿缘前其运动对视网膜的影响不大而斜肌止于眼球的后部上斜肌牵拉眼球下转再加玻璃体的重力作用可能与颞上象限视网膜容易产生裂孔有一定关系黄斑部易发生囊样变性可以继发成裂孔有人认为也与下斜肌运动时的牵拉有关有人观察了286例视网膜脱离手术时裂孔的分布情况发现68.4%的裂孔在视网膜的颞侧其中47.49%与上下斜肌止端的位置相对应即裂孔在颞上象限右眼多集中于10～11点钟左眼1～2点钟方位角膜缘后13～15mm处此外还常在11～1点钟方位角膜缘后16～22mm处出现大马蹄形裂孔颞下象限的裂孔比较集中在右眼8～9点钟和左眼的3～4点钟角膜缘后16.46～26mm处呈前后水平走行

　　(3)与眼外伤的关系：眼球受钝挫伤后发生锯齿缘断离可发展成视网膜脱离青少年眼外伤在视网膜脱离中的患病率较高占18.71%～20%动物实验证实在眼球挫伤的瞬间眼球变形可引起视网膜远周边部发生撕裂此外重度外伤可直接在赤道部产生视网膜裂孔外伤引起的后极部毛细血管循环淤滞视网膜振荡与玻璃体牵引可发生黄斑裂孔或由黄斑囊样变性进而发展成孔除这些与外伤有明确关系的视网膜脱离外其他大多数病例多半是视网膜和玻璃体已有变性或粘连具备了视网膜脱离的内在因素外伤仅作为诱因诱发了视网膜脱离的发生

　　(4)与遗传的关系：有些视网膜脱离的病例发生于同一家族中说明此病可能有遗传因素可能存在隐性遗传或不规则显性遗传多数病理性近视眼具有较肯定的遗传性发生视网膜脱离的也较多此外双眼视网膜脱离的患者两侧眼底的病变多半对称这也表明某些视网膜脱离可能与先天性生长发育因素有较密切的关系

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