羊膜移植对角膜微小裂口及穿孔的治疗
秦力维1 燕振国1 张晓春1
（1甘肃省兰州市兰州军区总医院眼科中心，730050）
摘要 目的 探讨羊膜移植对眼外伤角膜微小裂口及角膜穿孔的治疗效果。方法 对16例急诊角膜微小裂口及穿孔的患者进行羊膜移植治疗，并观察治疗效果。结果 16例患者中，5例为眼外伤，羊膜移植后1例出现角膜斑翳，1例行二期角膜裂口缝合术，其余3例角膜裂口均于3周左右完全愈合，裂口内未见新生血管及明显的瘢痕组织。 1例为翼状胬肉术后穿孔者，羊膜移植后3周愈合，局部可见明显的白斑形成。10例角膜溃疡所致的角膜急性穿孔，移植后7例穿孔愈合；3例术后1周左右出现羊膜片溶解、脱落，行二次羊膜移植术后痊愈。结论 羊膜移植术对角膜微小裂口及穿孔有良好的治疗效果。
关键词 羊膜移植 角膜 外伤 小裂口 穿孔
在临床中，由于外伤、角膜溃疡等各种原因所致的角膜微小裂口及穿孔时而会碰到，它会引起视力的急剧下降，严重者会致盲。传统的治疗是：缝合角膜裂口，结膜瓣覆盖伤口缝合，针对病因行药物治疗等，控制炎症的浸润，促进裂口、孔洞的愈合。近几年，随着羊膜材料的研究及认可，为眼表疾病的治疗带来了希望。我们选2004年1月-2006年12月来我中心急诊就诊的角膜微小裂口及穿孔的病例16例（16眼）。治疗均选用了羊膜移植术，观察术后疗效较为满意。
1 材料和方法
1.1临床资料：16例患者中，男10例，女6例。年龄16～42岁，平均（23.4±3.2）岁。其中，眼外伤引起的角膜裂口5例，裂口长约为2.5mm-4.0mm，多位于视轴区，裂口整齐，有少量或无虹膜嵌顿，前房存在。无明显前房出血。各种原因角膜溃疡所致的角膜微穿孔10例。7眼溃疡侵及角膜中央，浸润范围小于5mm，穿孔位于中央视轴区；3眼溃疡侵及角膜周边，浸润范围大于5mm，穿孔位于角膜中周边部。1例因翼状胬肉术中置丝裂霉素（具体浓度不详），术后1月鼻侧角膜缘胬肉头部剥离角膜发生角膜微穿孔。术前13例视力为眼前指数-0.1；2例为0.2-0.4。
1.2制备羊膜：取本院健康剖宫产孕妇的胎盘，常规行产前血清
学检查，排除了乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及获得性免疫缺陷综合症等各种感染性疾病。无菌消毒台取出胎盘，用生理盐水冲洗干净，钝性分离获得羊膜。用含4000U/ml庆大霉素，50μg/ml青霉素。1mg/ml氟康唑的平衡盐溶液浸泡漂洗30分钟后，将其上皮面向上平铺于手术粘膜上，剪成4mm×5mm的块状，置于无菌甘油中密封，放入-4℃冰箱中保存72小时后使用。使用时用生理盐水冲净，放入4000U/ml的庆大霉素平衡液复水20分钟后使用。
1.3手术方法：手术均在显微镜下由同一操作者完成。眼外伤角
膜伤口及翼状胬肉术后角膜的微穿孔，用庆大霉素液冲洗伤口，将嵌顿于伤口的虹膜复位，刮除伤口局部的浅层角膜上皮，沿角巩膜缘环形剪开结膜，利用甘油保存的羊膜植片，取略大于角膜的圆形羊膜，上皮面向上，以10-0的缝线间断将羊膜缝合于角膜缘浅层的巩膜上。裂口较大者可将双层羊膜覆盖于角膜表面。术后要求羊膜与角膜表面贴附紧密，尽量保证层间无积气、积液。角膜溃疡所致的角膜穿孔，需用上皮刀彻底清除溃疡周围及基底部的坏死组织。根据角膜溃疡的面积和深度，制作相应大小的羊膜植片，上皮面朝上，完整覆盖溃疡表面，10-0尼龙线间断缝合于溃疡周围正常角膜浅基质，使溃疡面完全被羊膜覆盖。结膜下注射庆大霉素2万单位及地塞米松2.5MG，单眼纱布覆盖，绷带加压包扎。
1.4术后治疗：术后3天打开包扎换药，全身局部继续应用抗感
染、抗病毒、角膜营养类药物，并适量加用皮质类固醇眼液点眼。嘱患者制动双眼，不挤眼、揉眼，防止移植羊膜片脱落。贴附不良的，可延长局部加压包扎的时间。术后10-15天拆除缝线。
2 结果
16例（16眼）术后第3天角膜刺激症状均有不同程度的减轻。眼外伤角膜裂口小者，前房形成良好，局部裂口对合好，无错位、渗漏。1例出现虹膜前粘连，角膜斑翳；1例在拆除固定缝线前羊膜自行脱落，行二期角膜裂口缝合术；其余3例角膜裂口均于3周左右完全愈合，裂口内未见新生血管及明显的瘢痕组织，视力提高2-3行不等。1例翼状胬肉穿孔者3周愈合，局部可见明显的白斑形成。10例角膜溃疡所致的角膜急性穿孔，其中7例于术后2-4周穿孔愈合，溃疡处病变也痊愈；3例术后1周后羊膜片溶解、脱落，角膜穿孔较前缩小，但未痊愈，行二次羊膜移植术后痊愈。
3 讨论
眼外伤及角膜溃疡等均可造成角膜的破裂及穿孔。严重的角膜裂伤必须通过手术缝合伤口治疗，而角膜溃疡所致的角膜穿孔也应立即行结膜瓣覆盖或角膜移植手术治疗。但由于缝线的刺激，可引起伤口局部出现大量新生血管、疤痕；排斥反应可引起角膜水肿、混浊；结膜瓣的覆盖可导致视力的明显下降。因此，对于一些角膜的微小裂口及穿孔，羊膜移植能起到良好的治疗效果。羊膜是胎膜的最里层，由一层厚的基底膜和无血管的基质组成。在本组治疗中我们均采用保存的羊膜，以便急诊取材。同时也有研究表明，在眼表修复与重建过程中，新鲜羊膜与保存羊膜的疗效、预后基本一致[1]。采用羊膜治疗眼科疾患是基于以下羊膜特有的各项性能：1、羊膜中含有溶菌酶、裂解酶和补体，自身具有抗炎、抗病毒及促进伤口愈合的功能，研究表明，移植术后创面上皮细胞的表型为结膜上皮表型[2]，这表明羊膜移植后可引导周围正常结膜的上皮细胞移行来修复眼表缺损。2、羊膜基质中含有一种成分，可抑制转化生长因子－信号传递，抑制正常人角膜缘成纤维细胞的增殖和分化为纤维细胞，在眼表移植重建术后，使结膜表面瘢痕减少，阻止翼状胬肉术后的复发瘢痕化，减少PTK和PRK术后角膜混浊。黄琼[3]等报道羊膜不仅能抑制体外培养的角膜成纤维细胞CTGFmRNA的表达，而且能抑制角膜成纤维细胞的凋亡，这可能对解释羊膜减轻角膜基质损伤修复反应和抗眼表瘢痕形成机制有一定的帮助。此外，羊膜移植手术可有效地清除活动性角膜上皮病变，因此可减轻角膜瘢痕的形成[4]。3、羊膜移植后暂时覆盖角膜病变组织，减轻炎症的刺激。缓解了流泪等刺激症状，使泪液稀释滴眼液的机会降低，有利于局部药物发挥作用。改善了角膜上皮的微环境，利于上皮的修复[5]。4、羊膜与抗原性很强的绒毛膜分离，，尽可能去除了海绵层，因此，它的抗原性极低。研究发现异体羊膜植入患者的上皮下时，在术后2-3周未见排斥反应的发生，在伤口愈合过程中未见明显的免疫炎性反应[6]。目前，羊膜在眼科的应用已越来越广泛。真菌性、麻痹性角膜炎的治疗，基质坏死型单纯疱疹病毒性角膜溃疡的治疗[7]。化学性眼烧伤的眼前节重建，眼窝的成形[8]以及青光眼手术滤过通道的防止瘢痕化处理[9]等等。总之，随着对羊膜性能的了解，它在眼科界将会有更为广阔的应用前景。本组观察到的羊膜对角膜微小裂口及穿孔的治疗，仅是一种探索，由于病例筛选条件要求高，例数较少，还需在今后的临床工作中进一步总结完善。
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