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人工晶状体最新进展
[ 2008-03-20 11:18:02 ]


  人工晶状体植入技术成熟,以及与白内障手术的完美结合,使得人工晶状体性能越来越向接近理想的自然晶状体方向发展。以单纯解决“目标视力”(远视力或近视力)为目的的人工晶状体植入,已经不能满足人们对高质量视力的要求,迫切希望有适合各种特殊要求的人工晶体问世。正是在这种需求的刺激下,设计巧妙、功能繁多、具有仿生修饰的人工晶状体先后用于临床,并不断取得进展。
  1、 多焦点人工晶状体
  多焦点人工晶状体有两种类型,通过不同的光学原理实现其多焦点功能。一种是折射型,一种是衍射型;前者是通过设计成不同屈光力的光学区来实现的(亦被称为分区型),而后者则是通过向心排列的衍射环来实现。最具代表性的折射型多焦点人工晶状体是IOLAB公司的NuVue两区带、Storz公司的True Vista三区带和AMO公司的Array五区的5个光学区,分别司远、中、近距离视力。折射型多焦点人工晶状体的主要问题是成像质量受瞳孔影响比较大,夜间易产生眩光。为了使术后达到更好的远视力,所以术前要对患者进行充分的说明。
  根据Huygens-Fresnel光学原理,入射光线通过衍射镜片后分成二个焦点,即屈光力较小的远焦点和屈光力较大的近焦点,两者屈光力差值由衍射环高度及环间距离的大小决定,一般设计为4.00D。全光学面衍射型多焦点人工晶状体(3M or Pharmacia,Pfizer,811 E)光学面分布28个同心衍射环,每个衍射环同时产生远、近两个焦点,阶梯高度设计使40﹪的光线聚焦于远焦点,40﹪的光学聚焦于近焦点。阶梯渐进式衍射型人工晶状体(Alcon AcrySof ReSTOR)共有12个衍射结构,光学面中央直径为3.6毫米的区域为衍射结构,阶梯高度由中央的1.3微米渐降至周边的0.2毫米,阶梯宽度也以同样规律相融合,使得光能分布可以随瞳孔增大,渐降偏重于远焦点成像,将使夜间视觉干扰减至最小。
  2、 非球面人工晶体状体
  人工晶状体光学面的非球面设计可使人工晶状体具有负球面像差,抵消角膜正球面像差,减小眼的总体球面像差。Tecnis Z系列人工晶状体,是运用波前像差技术引导,按rays-tracing原理设计出消像差的非球面人工晶状体。这种晶状体光学材料为硅凝胶,采用Z-sharp光学技术,使前表面为-0.227μm。在进行视敏度和功能性视力对比测试中发现植入非球面人工晶状体的患者在视网膜影像和视觉行为方面具有显著改善,将视网膜上物像的对比敏感度提高40﹪。AMO公司的Tecnis Z9000严格要求生理位置确切,即必须置于倾斜小于7、中心偏位小于0.4mm范围内,若超出此范围,人工晶状体眼会因高阶像差会增大而影响视网膜成像质量。
  Alcon公司最新发布设计出一种全新的非球面人工晶状体—Acrysof IO人工晶状体,光学区为丙烯酸脂。与其他类型非球面晶体设计不同,采取减少后表面中心部突度的方法,使晶体厚度明显减薄,即人工晶状体的后面为非球面设计,球面像差为—0.2μm。由于在光学区的材料中加入了带可滤过紫外线和蓝光的有色基团,可有效滤过对视网膜有害的蓝光,使视觉效果更为自然。
  Baus&Lomb公司推出名为Sofport AO以及Akreos AO的非球面人工晶状体。人工晶状体设计为双凸非球面,双凸面屈光度比例为1:2,人工晶状体周边和中心的屈光度一致。这种人工晶状体既不抵消角膜为正球差时球差程度,也不使角膜无球差或负球差时球差增加。
  Acri. Tec公司Acri. Smart 36 A为双曲面设计,晶状体本身为负球差,除了消除角膜球差的特点外,其最大的特点是能适用于1.4mm微切口的双手超乳手术。Canon Staar公司还推出了预装式的非球面人工晶状体,以期给术者带来更大的方便。
  非球面人工晶状体技术,从理论上讲确实可以提高人工晶状体植入术后的成像质量,但这仅仅是一个新的研究领域,还期待今后更多的临床评价。
  3、 矫正术前散光为目的的人工晶状体
  带有柱镜屈光度数的Toric人工晶状体也以得到临床应用。人工晶状体为一体式盘状袢,光学部直径6.0毫米,全长10.8毫米。前面有一个椭圆曲面,在眼内换算度数中加入一个柱镜屈光度。规格有2.0D和3.5D两种,分别可以矫正0.9±0.63D和1.65±0.76D的散光。如果柱镜轴位偏移30o以上,圆柱镜屈光度数变为无效,而且会产生相反的柱镜屈光度,因此植入时必需将人工晶状体固定在合适的位置,在Acrysof单片式基础发展而来的AcrySof Toric IOL在角膜平面可以校正散光到4.0D。由于矫正散光的方法很多,因此矫正术前散光为目的的人工晶状体的普遍应有受到一定限制。
  4、 直角边缘设计的人工晶状体
  白内障手术后后发障的发生,大部分与残留的晶状体上皮细胞增殖有关。清除残留的晶状体上皮细胞和皮质,可以明显减少术后PCO前体的Soemmering’s环形成。这不仅可以通过完全的水分离清除干净皮质,而且可以通过选择高生物相容性的人工晶状体,以减少由于刺激而致的细胞殖来实现。生物相容性和粘附性好的人工晶状体的优点是晶状体可被囊袋紧紧地包住,即所谓“邹缩遮蔽”(shrink-wrap)。再一个重要的因素则是所谓人工晶状体光学区的屏障作用(Barrier effect of the IOL optic),即防止PCO的第二道防线。所谓屏障作用,除指人工晶状体光学区后表面与后囊膜完全帖附,即“无间隙,无细胞”的一种状体外,主要指光学区直角边缘设计,它的几何形状对向视轴生长的细胞有极佳的屏障作用。临床观察结果表明,这种预防后发障的效果是肯定的,各种材料和型号光学部直角边缘设计的人工晶状体已广泛在临床应用,并取得较好效果。单纯的直角边设计的一个突出问题是,可以形成和垂直边缘有关的眩光。在后面直角边设计基础上,将前光学边缘设计成圆钝形,从而可以起到防止光闪和眩光的作用。
  5、 可调节人工晶状体
  实现调节(或拟调节)有很多方法,比如位移调节、双光学面调节、变形调节等。
  位移调节是通过调整光学面前后位置来实现(如1CU、AT-45),当囊袋完整且睫状肌功能正常,囊带将可以使人近时,睫状肌收缩,悬韧带松弛,光学部前移远离节点;看远时,睫状肌舒张,悬韧带拉紧,光学部后移接近节点。就是这样通过人工晶状体前后移动,改变光学平面与节点的距离,以发挥调节作用。HumanOptics公司的1CU和AT-45是两个颇具代表性的可调节的人工晶状体。两者固定袢的膝部均为菲薄的关节结构,可因压缩而屈伸,从而使光学部前后移动。临床观察结果表明,手术后平均可达到1.61D的调节。
  双光学面调节则是通过改变组合镜片中凸镜和凹镜间的距离实现总屈光度的变化(Sunchrony、Sarfarazi、Elliptical、IOL)。双光学系统可折叠IOL,可以通过4mm的通明角膜切口植入。晶体由前后两个盘状袢硅胶IOL组成,由一个有弹性的桥联结构将二者连接成一体。前光学面为正球镜而后光学面为负球镜,两者构成正视化镜片组合。当在不同的调节与松弛状态下,通过悬韧带、晶体囊袋舒缩作用,使其前光学面前后位移,改变两个光学部分之间的距离,达到调节的作用,比起单光学系统的可调节人工晶体,这种设计可以在移动相同距离的情况下获得大得多的调节力。其中Synchrony IOL (Visiogen公司),在前表面设计两个与袢平行的凸起结构,可以支起撕囊口的边缘,避免前表面与前囊膜完全接触,防止术后发生前囊膜混浊。
  变形调节是通过改变晶体厚度实现调节,这是真正意义上的调节。注塑成型式人工晶状体是将透明的凝胶样物质通过穿刺口注入到完整的囊袋内并将其充满,凝胶固化后形成与自然晶状体相同的形态,通过正常调节机制实现调节。这种技术的主要问题是术后囊膜混浊和注入材料屈光指数的不足。
  SmartLens (Medennium公司)是一种温度记忆式可调节型IOL,主材料为高屈光指数疏水丙烯酸,在室温下呈直径为2mm的细棒状。通过小切口植入眼内后,在体温下恢复形态,并充满囊袋,形状与自然晶状体相同。由于这种晶状体属于原位晶体,不会出现偏中心。由其有一定的弹性和延展性,因而具备一定的调节能力。以上几种类型的可调节人工晶状体的调节范围均有限,临床迫切期望有更强调节力的人工晶状体问世。
  Ben-nun设计的Nulens (Power Vision IOL )可调节型IOL,是可以实现高强度调节的一种新型人工晶状体。重要的结构特点是,作为光学部分的主体,具有极强延展性的硅凝胶材料,位于前后透明挡板之间,受压时间可发生变形。其中后面硬质挡板中央有圆洞,当睫状肌收缩或舒张时,囊膜随之推动后面的挡板前后移动。由于前挡板固定,两者之间形成对硅凝胶材料的挤压,迫使凝胶材料从后挡板中心孔洞向后凸出,引起屈光度的变化。理论上及已完成的实验室研究已经证明这种晶状体可以获得最大50D的调节能力。通过调整屈光材料的屈光指数和光学区凸起范围的直径的控制,有望实现实用范围的调节型人工晶状体的临床应用。
  6、 眼内接触镜(ICL)
  专为有晶状体眼眼内屈光矫正设计的折叠人工晶状体也已在临床应用。这类晶状体分为三种类型:前房型、后房型和虹膜夹型。前房型以美国Ophthalmic Inno-vations Inter-nationalo (OII) 公司的Phakic 6为代表,材料为聚甲基丙烯酸树脂(PMMA),表面肝素处理,光学部直径为6mm,全长角膜横径加1mm;屈光度用Holladay公司计算。这种人工晶状体的特点是操作相对简单安全,效果可靠。早期所报告手术后继发性青光眼发生率较高,与人工晶状体设计和材料缺陷有关。到目前为止,国内所发表的相关文献观察结果良好。后房型册以美国Staar Surgical 公司的ICLTM为代表,全长10.8-13mm;光学部径4.5-5.5mm;中心厚度仅0.06mm;度数范围±20.0D。经过长期临床观察,其屈光不正的矫正效果非常满意,且原来的术后并发性白内障发生率高的担心,也逐渐被越来越熟练的手术技术所克服。虹膜夹型以Verysyse为代表,硬质襻顶端有一裂隙,植入时将虹膜组织嵌于裂隙中加以固定。这种晶状体在植入时有一些特殊技术要求,必须经过严格培训,其临床效果也已得到相当数量的累计病例的证实。
  7、 着色人工晶状体
  PMMA材料的黄色硬性人工晶状体已在临床使用多年(日本HOYA)。2002年在美国白内障和屈光手术学会上报道了具有与人晶状体拟透光性,以防止术后蓝视症和提高对比敏感度为目的Acrysof Natural 的折叠人工晶状体。这种人工晶状体可以有效吸收61﹪的蓝光谱段,从而阻断色素上皮对有害的蓝色光吸收,减少对眼组织的损伤。日本也有美尼康、豪雅、佳能等公司的产品正在临床试验中。但是对于附加的光线透过特性的评价,尚需要今后进一步的探讨。
  8、 通过微小切口植入的人工晶状体
  专为微小切口白内障手术设计的人工晶状体也已开始在临床应用,如Acri Smart (Acri. Tec. Germany)人工晶状体,一片式疏水型丙烯酸酯材料制作,可以通过1.5mm切口植入。另一种针对微小切口设计的亲水型丙烯酸酯人工晶状体ThinOptiX也正在临床评价中,这种人工晶状体设计为超薄光学面,卷曲折叠,可以通过1.0mm切口植入。
  9、 可抵抗囊袋张力的人工晶状体
  可抵抗囊袋张力的人工晶状体Centerflex?(featuring AVH?technology)也已在临床上使用。设计者巧妙的将人工晶状体袢设计成闭合环状袢,使之抵御由于囊袋收缩所致的晶状体移位的能力更强。
  10、 光可调屈光力人工晶状体
  光可调屈光力人工晶状体(Light-Adjustable Lens, LAL)也正在研制当中。这种晶状体的材质有特殊的分子结构,即在带有交叉结构的硅胶聚合体基质中,均匀埋藏有光小体。当经紫外线照射时,引起光学小体聚合,并向聚合区域迁移,引起晶体厚度的改变;实现屈光度调整。这种人工晶状体可对术后远、近、散光进行精细调整,从而实现人工晶状体的原位调节。
  此外,尚有针对某些特殊情况而设计的异型型人工晶状体,比如针对无虹膜而设计的带有虹膜环的人工晶状体,针对婴幼儿屈光状态而设计的背驮式人工晶状体,以及专为预防后发障而设计“bag-in-the-lens”型人工晶状体等也开始在临床上使用。

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